| TOPページ | 高砂市民病院の概要 | 高砂市民病院の取り組み | 院内感染防止対策指針 |
|---|
院内感染防止対策指針
1. 目的
院内感染の予防・アウトブレイク時の適切な対応をとるため、高砂市民病院における院内感染防止体制を確立し、安全で質の良い医療を提供することを目的とする。
2. 基本的な考え方
地域の基幹病院としての役割を担うため、様々な患者様が入院されることを前提に、標準的予防策の観点に基づく医療を実践し、あわせて感染経路別予防策を実施する。そのために院内感染防止対策委員会（以下「委員会」という。）を設置し、ラウンドをおこない、必要なマニュアル等を整備する。
3. 委員会の設置
3-1
院内感染防止対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど中枢的な役割を担う委員会を設置する。
委員会に実務を担当する感染制御室を設置する。
委員会は感染制御室の活動を支援し、その活動結果に対する対策について検討を行う。
委員会は毎月１回定例的に開催し、委員長が必要と認めた場合は臨時に開催することができる。
3-2 委員会の構成
- 委員会は院長を委員長とし、副委員長および委員は委員長が指名する。
- 委員長が必要と認めたときは、委員以外の者を委員会に出席させ、意見を聴くことができる。
3-3 所掌事項
委員会は、院長の諮問、決定に応じて院内における次の事項を検討、立案、実施する。
- 院内感染の防止、治療等に関すること。
- 院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること。
- 院内感染に関連する職員の健康管理に関すること。
- 院内感染の防止に対する職員への研修に関すること。
- 院内感染防止対策マニュアル（以下「マニュアル」という。）の作成、見直し、および周知に関すること。
- 患者等に対する当該指針の閲覧、説明に関すること。
- その他、院内感染に関すること。
4. 感染制御室の設置
4-1
院内感染の発生、蔓延を防止するため、感染制御室を設置し、臨床の実態把握とエビデンスに基づいた対策を行い、院内感染の防止を図る。
感染制御室は、感染対策チーム（ICT）、抗菌薬適正使用支援チーム（AST）、感染担当看護師（リンクナース）を統括する。
4-2 感染制御室の構成
ICD、感染管理認定看護師、薬剤師、臨床検査技師で構成する。
4-3 所掌事項
- 定期的な病棟ラウンド等による、マニュアルの適正な運用の監視・点検に関すること。
- 院内感染についての発生動向監視（サーベイランス）に関すること。
- 院内感染発生原因の疫学的調査に関すること。
- 院内感染対策についての評価に関すること。
- 抗菌薬の適正使用に関すること。
- 滅菌消毒業務等についての調査に関すること。
- マニュアル等の適合性に対する委員会への提案に関すること。
- 感染防止に必要な計画に対する委員会への提案に関すること。
- アウトブレイクや針刺し事故時の対策に関すること。
- その他、院内感染発生防止活動に関すること。
5. AST（抗菌薬適正使用支援チーム）の設置
5-1
感染症治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係わる評価、抗菌薬適性使用の教育・啓発等を行うことによる抗菌薬の適正な使用の推進を行う。
5-2 所掌事項
- 抗菌薬治療の最適化のために、モニタリング対象を設定の上、抗菌薬の種類や用法・用量（PK-PD、TDM）、治療期間が適切かモニタリングし、必要時、抗菌薬ラウンドや主治医へのアドバイスを行う。
- 起因菌を特定するために、適切な患者検体の採取方法と培養検査の提出を推進し、また、微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制を整備する。
- 抗菌薬の使用状況、耐性菌発生状況等を把握し、院内感染対策委員会等で適宜報告する。
- 抗菌薬の適正使用を目的とした院内研修を開催し、教育・啓発を行う。
- 抗菌薬適正使用マニュアルとアンチバイオグラムの見直しを行い、その活用法について啓発する。
- 抗菌薬の使用量や感受性率（アンチバイオグラム）の調査を積極的に行い、抗菌薬曝露による耐性菌出現の抑止（選択圧の低減）に努める。
- 使用可能な抗菌薬の種類、用量等について定期的に見直し、必要性の低い抗菌薬について使用中止を提案する。
- 他の医療施設等からの抗菌薬適正使用推進に関する相談等を受ける体制を整備し、周知する。
- その他抗菌薬適正使用支援のために必要な業務を行う。
6． ICTの設置
6-1
ICTは、院内感染対策委員会と直結し、院内ラウンドの実施により院内を横断的に活動し現状把握・指導を行い、感染対策が円滑に行われるようにする。
6-2 ICTの構成
感染制御室構成委員、各局長の推奨による医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務職で構成する。ICTには代表を置くものとし、代表は委員会により選任された感染管理専門医（ICD) とする。
6-3 所掌事項
- 院内感染対策上問題となる病原菌の情報を把握し、ラウンド結果による情報を共有化する。
- 環境ラウンドを行い、標準予防策実施状況、医療廃棄物の管理状況、物品の消毒方法、薬品管理などの問題点について現場にフィードバックし改善内容を共有化する。
- 環境衛生、器具購入、病院建築などの問題点を検討する。
- 抗MRSA薬使用患者の治療歴を確認し、情報を共有する。
- 院内感染研修の検討・実施を行う。
6-4 感染担当看護師の配置
各部署に感染担当者を選任し配置する。感染担当者は、所属長が推薦し委員長が指名する。感染担当者は感染制御室の指導のもとに感染防止対策の実施やその方法について、自部署スタッフの指導をする。
7． マニュアルの整備
7-1 マニュアル作成の基本的な考え方
マニュアルは、米国疾病管理センター（CDC）のガイドラインの中から重要と思われる内容を抜粋し、当院にあわせて作成する。
7-2 マニュアルの見直し
マニュアルは各職場で整備し、必要に応じて見直しをおこなう。
8． 院内感染防止対策に関する職員研修の基本方針
委員会は全職員対象に研修会を年２回以上開催する。なおこの研修会には、実習も含まれる。研修会の開催結果、参加実績などは中央検査科で記録保存する。
9． 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
ICTによる環境パトロール、感染ラウンドを定期的に実施し、リスク事例の把握、評価、周知、対策、指導をおこなう。
細菌検査室は、毎週微生物の検出状況を院内LANにより関連部署に配信する。また、検出菌の薬剤耐性パターンなどの解析を定期的に行い、結果を関連部署に配信する。
10． 院内感染発生時の対応
10-1
院内感染発生時、感染制御室は現場に赴き対応策を検討し、発生報告と対応策について院長及び院内感染防止対策委員会に報告する。
10-2
感染制御室は、院内感染の終息まで対応し発生原因の疫学調査も行う。
10-3
感染制御室は、経過について院長及び院内感染防止対策委員会に報告する。
11． 患者等への情報提供と説明
- 本指針は患者又は家族が閲覧できるようにする。
- 疾病の説明とともに、感染症の基本についても説明して理解を得た上で協力を求める。
| 附 則 | この指針は平成19年7月1日より施行する。 |
| 附 則 | この指針は平成20年1月24日より施行する。 |
| 附 則 | この指針は平成20年2月28日より施行する。 |
| 附 則 | この指針は平成24年1月11日より施行する。 |
| 附 則 | この指針は平成24年9月12日より施行する。 |
| 附 則 | この指針は平成26年10月1日より施行する。 |
| 附 則 | この指針は平成27年12月13日より施行する。 |
| 附 則 | この指針は平成30年4月11日より施行する。 |
| 附 則 | この指針は平成31年4月10日より施行する。 |
| 附 則 | この指針は令和2年5月13日より施行する。 |
| 附 則 | この指針は令和3年4月14日より施行する。 |
| 附 則 | この指針は令和4年4月13日より施行する。 |
| 附 則 | この指針は令和5年4月12日より施行する。 |
| 附 則 | この指針は令和6年5月8日より施行する。 |
高砂市民病院院内感染防止対策システム
目的：院内感染の防止、治療、必要な措置を講じることを目的としてシステムを構築する
平成30年4月改訂
